克隆氏症Crohn’s disease

克隆氏症是一種能影響消化道任何一個部位的炎症，和免疫有關係；和潰瘍性結腸炎都是發炎性腸道疾病，其特殊的地方在於復發，克隆氏症，可以侵犯由口腔以至肛門，都有可能因而發炎，但一般以小腸末端叫「迴腸」的地方最常受影響。

受克隆氏症影響的腸臟會因發炎腫脹而引發腹痛，是最常見及最先出現的病徵；而發炎又會令腸臟潰瘍以致出血，未能及時治療的話，病人會貧血；腸臟潰瘍也會令受影響的部位結痂而慢慢收窄，出現腸塞。患者會因病消瘦，數月間可達10多20磅。

克隆氏症一般發病年齡大約20至30歲。患者初期可以進行藥物治療，較嚴重則須切除部份腸道，更可能須於腹部進行造口手術，以人工造口進行排便。

由於克隆氏症一般會影響迴腸末端，會影響維生素B12的吸收，所以病人一般都同時患有維生素B12缺乏症。

目前醫界不清楚此病真正的成因，只知道可能跟免疫有關，儘管此症暫時沒有根治方法，但可以透過藥物(類固醇或者Sulphasalazine，Mesalamine)控制病情及以外科手術，治療各種併發症；患者若謹慎留意身體變化，及早確診及治理，可以減少克隆氏症對患者生活的影響。

乾癬症Psoriasis

乾癬症是一種免疫介導的發炎性疾病，並不是因為細菌或者黴菌感染，所以並不會傳染；又稱為牛皮癬，是一種很特殊的皮膚病，大部份的乾癬，好發於頭皮、四肢伸側、軀幹等部位，稱做尋常性乾癬，外觀上可看到一個個、大小 不一、境界顯明的紅色斑塊，有時融合而成一大片，上面覆蓋著銀白色的鱗屑，如果用力搔抓，就會出現點狀的出血，稱為Auspitzs現象，就是乾癬的特徵。

乾癬由於外觀很像一般癬的特徵，所以許多人都誤把它當做是癬的一種，亂擦治癬藥膏，其實這樣是不對的。其實乾癬和癬完全不同，一般的癬是指黴菌感染，大都會癢，而且會傳染。乾癬則不同，並不會太癢，做檢查也找不到任何的黴菌。

乾癬和一般免疫的疾病相同，都是在某種情況下才表現出來。最常見的原因是外傷，在皮膚受過傷的部位，極易產生新的乾癬，醫學上叫作Koebners現象，這也是乾癬的特徵之一。其次是感冒、喉嚨發炎等感染性的疾病，由於會有全身性的不舒適，也常使得乾癬長得更多。外來的壓力加上睡眠不足或者是太勞累，都會使乾癬的病況益形惡化。

有人讓病人使用副腎皮質素（類固醇），可以讓病症很快地消失，但是等藥效一過，乾癬馬上復發，變得比之前更嚴重。所以不建議使用類固醇來治療。

乾癬並不是絕症，只要遵從醫師的指示，病狀都可以被良好的控制下來，並非一般人說的是絕症．

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類風濕性關節炎療法進展之介紹

文/陳宏曙  呂春美*  許清祥** 

前    言

在過敏風濕免疫科的門診中，除了眾多過敏性疾病的患者之外，還有許多患者是自體免疫疾病，其中最常見的當數類風濕性關節炎(rheumatoid  arthritis,  RA)。RA是一種慢性發炎性的關節疾病，疾病盛行率將近1%，男 女之比例約為1：3。患者大多出現雙側性多發性關節炎，初期大都發生在手、腕、膝、足等四肢關節，嚴重時也會影響頸椎關節。症狀包括關節熱、腫、痛及僵硬感，病程 進入中晚期會造成關節變形、嚴 重疼痛與肢體失能，對 病人的生活品質產生巨大的影響。根據統計罹患 R A的 族群壽命較沒有罹患R A的人短，據美國的統計資料，類風濕性關節炎的病人平均壽命只有66.8歲(1)。該病約80% 發生於30 -50歲的壯年人，並且在發病後的10年內，有30%的病人就會失去工作能力，對於個人、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。以美國為例：包括醫療成本與生產力損失在內，RA病人所耗費的社會成本高達每年1280億 美元。

RA的流行病學與致病機轉

與遺傳及感染有關。流行病學的調查發現若直系親屬中若有他人罹患RA，則本人罹患RA 的機率將提高4倍。許多研究指出HLA-DR (2)及H LA-DQ8(3)基因與類風濕性關節炎的產生有很高的相關性。也有研究發現一些病毒性感染如黴漿菌、EB病毒、巨細胞病毒、德國麻疹病毒等之感染後，可能誘發自體免疫反應，進而發展成RA(4)。其致病機轉可能是這些病毒在感染患者後，所呈現的外來抗原和人體關節組織有一種「分子結構的模仿性」(molecular  mimicry)，因而引起免疫反應，讓原本要清除外來抗原的免疫反應轉而攻擊自體關節組織造成慢性發炎。另外的可能性是有些葡萄球菌，鏈球菌和黴漿菌會製造超級抗原(superantigen)，它和HLA-DR分子及T 細胞受體結合，誘發免疫反應。

RA的自體免疫致病機轉

RA的自體免疫機轉中，T細胞扮演很重要的角色。 目前認為RA的致病機轉是由於一未知抗原( 可能為自體抗原或外來抗原)被抗原呈現細胞(antigen  presenting cell,  APC)和第二型組織相容複合體分子(class  II  major histocompatiblity  complex  molecule,  MHC  II )結合，呈現與T 細胞 上的T 細胞受器( T  cel l  receptor,  TCR)連結後，活化 T 細胞，使 T 細胞產生發炎性的細胞激素， 像是腫瘤壞死因子(tumor  necrosis  factorα,TNF-α)及 介白素1,6(i nterleukins  1  and  6,  IL -1,6)。同時也會分泌驅化因子 (chemokins ,  像 IL -18 與 RANTES ) 與附著分子(adhesion  molecules,  αVβ3)。這些分子會促使發炎細 胞進入關節腔，造成滑液囊的發炎。同時，T 細胞也會產生血管內皮生長因子(vascular endothelial  growth factor,  VEGF )  ，使局部血管新生，讓更多發炎細胞浸潤。TNF-α,  IL-1,  IL-6這些發炎細胞激素會刺激關節中的巨噬細胞與纖維母細胞分泌軟骨分解酵素像是matrix met alloproteinases，造成軟骨的破壞。因此T細胞在RA 疾病發展的初期扮演關鍵性的角色。

RA病人血清中可以發現到高濃度的自體抗體- – -風濕因子(rheumatic factor)，最常見的風濕因子為對構成關節軟骨的二型膠原蛋白(type  II  collagen,CII)所產生的抗原特異性抗體(antigen-specif ic  antibody) 。CII只存在 軟骨組織中，是構成軟骨的主要成分，佔了軟骨60%的比重，它在關節正常活動的生理功能中扮演重要的角色。學者Wooley等人於1984 年的研究發現類風濕性關節炎的 病人血清中可以發現高濃度的抗CI I自體抗體(6)。正常人血中沒有這種抗體，因為正常的免疫系統可以辨識關節 的CII是身體的一部份，不會產生抗體去攻擊它，但是RA病人的免疫系統誤認CII是外來的物質，而產生抗體加以攻擊，因此我們稱這種抗體為自我抗體(auto-antibody)。1977年Trentham等學者發現在小鼠中打入抗CII的自體抗 體會誘發小鼠出現關節炎症狀，由此可知抗CI I的自體 抗體與RA的致病機轉息息相關。

傳統RA治療方式

目前對於類風濕性關節炎的治療就是減輕疼痛及降低發炎反應，一般使用非類固醇抗發炎 藥或是類固醇製劑，另一類藥物是免疫抑制劑如azathioprine、 cyclophosphamide、或disease-modifying  antirheumatic drug  ( DMARD)。這些化學藥物能夠透過抑制免疫 系統，減少對於關節的破壞。如果一旦造成關節變形而影響功能，就必須進行外科手術矯正。近十年，由於積極使用 DMARD，在疾病的早期即開始使用，使病人關節軟骨與骨質的破壞速度減緩。但這些治療方式並沒有真正治療RA的自體免疫致病機轉，同時它對免疫系統的抑制是全面性的，而沒有特異性，因此產生的副作用很多。最常見的副作用就是免疫力下降，容易被微生物感染，或是造成內分泌混亂。因此醫界與學界也正在尋求更進步的治療方式來滿足病患的需求，尤其是各種生物製劑紛紛被開發，包括細胞激素抑制劑、T 細胞受體抑制劑、口服耐受性療法以及免疫標靶療法等。這些免疫療法能夠真正改變類風濕關節炎的自體免疫反應，因此受到醫界極 大的注目。

RA免疫療法

最早發展的免疫療法主要是針對T細胞，研究者希望藉由移除T細胞(depleting  T  cell)來改變免疫反應，這樣的做法卻沒有成功。而另一種研究方向則是針對發炎性細胞激素，尤其是TNF-α。這種療法目前已經進展到臨床試驗的階段。

TNF-α阻斷療法(TNF-α  blockade)

1980 年代初，在R A病人的關節滑囊膜中首次發現TNF-α的存在，到了1980年代末，阻斷TNF-α的特異性單株抗體就被利用分子生物學的技術製造出來。這是一種老鼠與人類抗體的嵌合抗體(chimaer ic  antibody)，是 由老鼠抗體的可變區(variable  region)接在人類抗體的固定區(constant  region)上，這樣的設計具有減少過敏反應與抗體耐受性的優點，這種抗體稱為 CA2 (即後來的infliximab)。CA2原來是倫敦甘乃迪風濕病研究中心 (Kennedy Institute of Rheumatology)用來研究TNF-α在 RA致病機轉重要性的工具，實驗中發現只要阻斷TNF-α 就能阻止其他發炎性細胞激素的產生。將這種抗體施打 在二型膠原蛋白誘發之RA動物模型DBA1小鼠上，能夠改善明顯RA 的病情。在1990年代初期，TNF-α阻斷抗體第一次注射在人體，成功的改善RA病人的症狀。在臨床試驗中，這種治療方法能夠減輕病人關節的腫脹與疼痛，降低急性發炎反應，即ESR下降，和血中C-reactive protein  (CR P)減少。長期觀察發現它能減緩關節侵蝕及關節腔的窄化。然而，這種療法的缺點是有些病人會對這種嵌合抗體產生抗體，使嵌合抗體漸漸失去功效，必須併用DMARD，抑制抗體產生。因為TNF-α在正常免疫系統中是重要的細胞激素，阻斷它會產生嚴重的副作用， 例如它會使潛伏的結核菌再次活動，增加其他感染的風險，誘發其他自體免疫疾病(例如SLE) ，甚至增加淋巴癌與其他惡性腫瘤的風險。

其他細胞激素阻斷療法

另一個 RA治療目標是介白素-1，目前能夠使用的I L -1阻斷製劑是anakinra，這是I L -1受器的拮抗劑( IL -1 receptor 
antagonist)，它能夠結合在細胞上的IL-1受器， 而阻礙內生型I L -1與其受器結 合，這種療法在治療 RA上也有療效，但是效果沒有T N F-α阻斷療法強。然而目前Anakinra在英國已經獲得藥證，但很少用於治療RA，反而用於治療成人的Still’s  disease與Muckle-Wells syndrome上十分成 功。此外，還有其他治療目標，例如IL-6。IL-6的抑制劑MRA是人類抗IL-6受器的單株抗體，M RA目前已經進入第二期臨床試驗，並持續在發展中。

CD20的阻斷療法則是與上述療法的目的不同，它是用來阻斷B細胞在RA致病機轉中的作用。Rituximab是一種能夠結合於B細胞的表面標誌CD20  (B-lymphocyte cell surface marker, CD20) 的單株抗體，造成B細胞的移除(B  cell  depletion)。這種抗體原來是用於治療B細胞淋 巴癌，但是在一些臨床研究中發現它對於嚴重R A的病人 也十分有效。
然而注射阻斷性單株抗體都是一種被動免疫，因此療效約數月，必須持續施打，費用十分昂貴。同時它所能達到的最佳目標是緩解(remission)病情，不能真正調節自 體免疫反應，因此還有其他的治療策略被發展出來。

口服耐受性療法

而另一種免疫療法，則是口服耐受性療法，又稱為黏膜疫苗，它的原理是利用腸胃道黏膜反應的特性。腸胃道是消化系統，每天必須面對各式各樣的外來物質，包括食物或是微生物。免疫系統的第一要件就是分辨敵我的能力，也就是打擊有害的物質，更重要的是容忍無害的物質。大家可以想像，如果我們的免疫系統不能容忍任何外來的物質（包括食物）的話，我們只要一吃東西就會引起上吐下瀉的腸胃炎，那我們就會餓死了。因此這個機制 對人類的生存是很重要的，免疫學家把它稱為口服耐受
性(13)。也就是說，無害的物質經由口腔進入腸道黏膜，與身體的免疫系統接觸，免疫系統可以認識它是無害的而容忍它，不加以攻擊。
這個現象早在1911年就被發現了， 免疫學家 Wel l s 發現如果先餵食小鼠卵蛋白，再用卵蛋白誘發小鼠過敏，小鼠比較不會產生無防禦性過敏反應(anaphylaxis)  。然而，一直要到1970年代，我們對於T細胞免疫比較清楚之後，這個現象才被大量的研究。

 

口服耐受性之原理－近鄰抑制( b y s t a n d e r suppression)

口服耐受性的產生，主要是腸道黏膜的免疫系統接受到無害的物質後，會產生認識該物質的抗原特異性調節型T細胞(antigen-specif ic regulatory  T  cell,  Treg)。這種 Treg 細胞，會分泌出TGF-β、I L – 4、及I L -10 這類抑制性的細胞激素，這些激素會抑制認識相同抗原的發炎性T h1細胞的活化，使免疫系統不產生發炎性的免疫反應 (14)。例如當我們吃下一客牛排，當牛肉蛋白進入腸胃道中 與黏膜的免疫系統接觸，APC就會將牛肉蛋白呈現給免疫系統中認識牛肉蛋白的調節型Treg 細胞，這種Treg細胞就會被活化而分泌出TGF-β、IL-4、及IL-10，這些抑制性的細胞激素會抑制鄰近其他發炎性Th1細胞的活性，使它不去攻擊牛肉蛋白，而不會引起一連串的發炎反應，這樣你就可以享受一頓愉快的晚餐，而不會鬧肚子。免疫學家稱這種具有特異性的免疫抑制反應為近鄰抑制。然而並不是所有的抗原都能夠引起免疫耐受性，還是必須視個別抗原的特性與載體(vehicle)而定。

口服耐受性對治療自體免疫疾病之應用

由於腸道黏膜免疫系統的這種特性，許多學者都對 口服耐受性產生極高的興趣。因為目前醫界對許多免疫性過於亢進的疾病像是過敏、自體免疫 (類風濕性關節炎、多發性硬化症、第一型糖尿病)等大多只能採取傳統免疫抑制療法或事後補救療法。既然腸胃道有對抗原寬容的特性，同時腸胃道又是身體最大的免疫器官，分布許多淋巴組織(Peyer’s  patch)  ，這些組織中包含了全身70% 的淋巴細胞，如果能夠利用口服耐受性，將特定的抗原經由口服方式，刺激腸道黏膜的免疫系統來調節亢進的全身性免疫反應，就能夠徹底地治療這類疾病。這種想法是很符合科學邏輯的，在許多的動物實驗中也證明有它的效果，例如過敏性腦脊髓炎、糖尿病、重症肌無力， 當然還有抗CI I自體免疫所引起的RA。這個動物實驗的機轉是將萃取自雞軟骨的 CII，餵食會發生關節炎之老鼠後，CII在老鼠腸道黏膜中透過A PC活化認識CII的調節型Treg細胞，當這些Treg從腸道移動到淋巴組織中，
並隨著血流來到關節組織中會對它周圍的認識CI I的發炎型T h1細胞產生近鄰抑制，使認識CI I的發炎型T h1細 胞不活化。所以不活化的發炎 型T h1細胞中也不會去攻 擊關節中的CII，關節自然就不會發炎。1993年哈佛大學 Trentham等曾於「科學」雜誌發表60名嚴重R A患者在口 服雞軟骨CII3個月後，可以顯著改善症狀嚴重度並且無任何副作用，開啟了使用CII於R A的輔助治療之門(15)。

腸道微環境(microenvironment)決定口服耐受 性治療的效果

不幸的是，同樣的方法在人體臨床試驗中所得到的效果就不那麼絕對了。有些研究顯示此種療法能夠改善關節炎病人的病情(16)，有些則無明顯療效(17)。免疫學家檢討其中的原因，發現腸道中的菌叢環境決定了口服耐受性的效果。為什麼腸道菌叢對於口服耐受性的效果佔 有決定性的地位呢？主要有兩個原因，第一個是腸道中的菌叢決定了腸道免疫系統的微環境，這個道理很容易理解，如果我們的腸道中充滿了壞菌，腸道免疫系統必須全力備戰，這時候腸道系統中就會充滿了磨刀霍霍的發炎性T細胞，它們拼命的製造發炎的細胞激素，像是IL-1 或是I L – 6，有了這些堅強的戰力，我們才能免於壞菌的侵襲。相對的，在這種烽火連天的戰場上，擔任和平使者的調節型Treg細胞，可就沒有出場的機會了，所以也就很難引起口服耐受性的免疫反應。另一個原因有些研究發 現有正常腸道菌叢的小鼠能被誘發口服耐受性，而無菌鼠(germ free mice)卻不能。他們發現如果讓無菌鼠服用 某些特定的益生菌株能夠回復口服耐受性，這些研究說明了腸道菌叢在誘發口服耐受性的機制上扮演重要角色。

益生菌對於免疫系統的影響

腸道的菌叢對人體是一個很重要的微生物刺激來源，腸道中的細菌數目高達千兆，它能對於人體健康產生正面或負面的影響。腸道除了我們所熟知的營養功能之外，它還有很重要的免疫功能，有70% -85%的免疫細胞聚集於此，我們的免疫系統與腸道菌叢間的微妙互動， 決定了許多生理與病理的現象。益生菌長久以來被認為是腸道中能對人體健康產生好的影響的微生物，過去的研究發現它對人體免疫系統有許影響，包括增加吞噬細胞的吞噬能力，活化自然殺手細胞，促進Ig A的產生等。

有些益生菌株像是L.  rhamnosus,  L.  casei,  L.  paracasei等會刺激產生大量的抗發炎細胞激素(anti-inflammatory cytokine)，像是IL-10, TGF-β，會抑制淋巴球的增生，活化調節型Treg細胞，而被認為具有免疫調節的作用。因此益生菌株被應用於治療慢性發炎性疾病，包括過敏性疾病、慢性發炎性腸疾、克隆氏病以及潰瘍性結腸炎，都有進行療效評估的臨床試驗。過去王等也曾經評估口服L .paracasei對於過敏性鼻炎症狀的改善，發現它能夠增加血清中INF-γ，並降低血清中特異性IgE的濃度，能調節Th1/Th2的平衡。

 

合併使用益生菌提高口服耐受性的療效可應用於RA的治療

益生菌對於免疫系統的調節作用，也可應用於自 體免疫性疾病的治療上。我們也利用合併使用益生菌L .reuteri與二型膠原蛋白口服耐受性的方法來治療發炎性 關節炎的病人，初步觀察發現臨床上病人的症狀能獲得 緩解，組織中IL-10的濃度會上升。無獨有偶的，韓國So等合併使用益生菌L. casei與二 型膠原蛋白的口服耐受性療法來治療類風濕性關節炎老鼠模式動物(20)。他們發現這種方法能夠緩解臨床狀，包括關節部位的腫脹、淋巴球的浸潤、與關節軟骨的破壞，都明顯的優於單獨使用二型膠原蛋白。同時，如果與一般用於RA的免疫抑制劑(methotrexate, MTX)相比，初期的效果雖然不如MTX治療組，但是在使用42天以後效果明顯較MTX佳。

而其免疫機轉，從組織切片來看，它能減少關節腔軟骨淋巴球的浸潤，進而減輕軟骨的破壞。它藉由改變細胞激素分泌，調節淋巴細胞的發炎反應，合併使用益生菌與二型膠原蛋白的RA老鼠體內的發炎性CD4+T細胞所分泌的發炎細胞激素，包括IL-1β，I L -2， IL-6，IL-12A p35，IL-12B p40等都明顯降低。相反的，抗發炎激素如IL-10與TGF-β則增加(20)。而且這種免疫調節 作用是具有抗原特異性的，研究中指出有使用此合併療淋巴細胞法的RA鼠體內能與二型膠原蛋白反應的發炎性CD4+T 細胞的增生會受到抑制。而血清中二型膠原蛋白特異性IgG2a與IgG2b的抗體濃度會下降，而這些抗體正是引起RA發炎反應的Th1- type  IgG。由於它的特異性抑制作用，堪稱為R A的免疫特異性標靶療法。

這種免疫特異性標靶療法除了抑制發炎型T細胞之 外，也會增加調節型T細胞的數目。利用流式細胞儀分析淋巴細胞，發現使用該療法的老鼠血液中Foxp3+CD4+的T細胞會增加(20)。而Foxp3+正是調節型T細胞中特異表現的轉錄因子，這個結果表示調節型T 細胞的增加是使本療法能夠有效率誘導口服耐受的機轉之一。

從這個研究結果發現這種治療方式對於免疫系統的調節，涵蓋了先天性免疫系統與後天性的免疫系統。 目前雖然仍不清楚益 生菌是如何誘導口服耐受性的產生，但是利用微生物的衍生物作為免疫刺激劑再加上特異性抗原，是疫苗發展過程中佐劑的概念。在疫 苗發展史上，在發展次單位疫苗時發現某些不容易引起免疫反應的抗原，再加入微生物衍生物的佐劑後，可提升免疫效 率。因為對於人體來說微生物是外來物質，先天性免疫 系統利用比較原始的形式辨別分子( pat ter n  recog nition molecular)像是toll like receptor來加以辨識，並啟動免疫反應，尤其是APC的活化，才能將抗原傳遞給淋巴球引起特異性的後天免疫反應，進而提升免疫的效率。是否兩者的機轉相同，仍需要更多的研究闡明。

結    語

拜免疫學與分子生物學技術進 步之賜，近年來RA 的治療方法有了長足的進步。這些免疫療法的發展，使過去許多嚴重的RA病患盼到治療的曙光，在RA的病患族群中約有10%的病人屬於惡性的(agg ressive)  RA，對所有藥物的治療皆無效。免疫療法使這 些病人有更有效的治療方法，提供醫療人員更多可使用的工具。這些 方法值得更進一步的研究與發展，它不僅可以用於治療
R A，其他的研究中也發現，它對許多免疫介導的發炎性 疾病(immune-mediated  inflammator y  diseases)，例如僵直性脊椎炎(ankylosing  spondylitis)、乾癬症(psoriasis)、 克隆氏症(Crohn ‘ s  disease)、系統性血管炎 (systemic vasculitis)以及Bechet’s病等也有治療的效果。也許有朝一日人類終能克服這些難纏的免疫性疾病。

中醫對於糖尿病的治療

因為台灣人對於西醫治療糖尿病普遍沒有信心，事實上也是不懂的怎麼醫，醫來醫去糖尿病的死亡率還是很高，如果將糖尿病的併發症導致死亡的病例計入的話，恐怕死亡率僅次於癌症．

根據許多中醫的說法，中藥降血糖效果雖不及西藥，但是對於糖尿病所引起的併發症控制較好，對伴隨糖尿病的一些症狀如倦怠、乏力、腰酸、口乾與手腳麻木，服用中藥效果明顯強過西藥。另外對於已經出現心臟、腦血管、眼睛、神經和腎臟病變的患者，則建議採用中西醫結合治療的療效最好，不但可以改善症狀，還能延緩病程的進展。

糖尿病在中醫稱為消渴症；在中醫的說法，主要是肺、脾和腎出了問題，病程分成三個階段。早期病機為陰虛燥熱，症狀為吃多、喝多、尿多(三多)及體重減輕；中期發展成氣陰兩虛，以倦怠、乏力、口乾為主要表現，並可出現視力模糊、手腳麻木或尿中會出現微量白蛋白；末期演變為陰陽兩虛，併發症加劇，會出現腰酸、手腳冰冷、水腫、陽痿，甚至於失明和尿毒。

中醫發現如黃耆、人參、山藥、玉竹、黃精、枸杞、女貞子、五味子、淫羊藿、天花粉、石斛、生地、葛根、丹參、黃連、黃芩、絞股藍和苦瓜等都可以降血糖。

中醫治療糖尿病的證型與所用藥方一般可分為下列基本證型：

(1)肺熱津傷證，用白虎湯加減。

(2)胃熱熾盛證，用玉女煎加減。

(3)氣陰虧虛證，用清心蓮子飲加減。

(4)腎陰虧虛證，用六味地黃丸加減。

(5)陰陽兩虛證，用金匱腎氣丸加減。

(6)腎陽虛衰證，用真武湯加減。

(7)氣滯血瘀證，用血府逐瘀湯加減。

(8)氣虛痰濁證，用甘露消毒丹加減。

(9)肝鬱氣滯證，柴胡疏肝散加減。

當然各家中醫都有自己獨門的配方和診斷的方式，每個中醫選用的方式都不同，當然這也是被西醫詬病的地方，其實在我們以為落後的對岸，都是中西醫一起合作來治療病人，台灣何時能夠更進步一點呢??

Graves’disease

Graves’ disease稱為格雷夫斯病也翻為格雷夫氏症，這是一種自體免疫疾病，它就是一種甲狀腺的疾病，致病的原因是因為身體產生一種自體抗體，而這個抗體居然跑去跟TSH的接受器結合，從而刺激cAMP的產生，而這個受體和TSH的結合會產生，製造大量甲狀腺素。這種情況下就會影響甲狀腺，至於甲狀腺亢進的症狀包括心跳加快、肌肉無力、失眠、易怒等等。該病還會影響眼睛，導致眼球突出症。它還會影響身體的其它器官，包括皮膚和生殖器。Graves’ disease常見於婦女，約有 2% 的女性會患此病。該病有很大的遺傳因素，該病通常通過癥狀診斷，但甲狀腺激素測試也會有所幫助。

症狀逐漸呈現；診斷之時，通常已有６－１２個月的病史。最早出現的症狀可能

表現在眼睛的話，病人會有眨眼次數減少和上眼瞼遲滯的現象；表現在皮膚，會出現皮膚光滑、紅潤、多汗；表現在心臟則有二尖瓣回流或者心縮壓和脈壓上升的現象．

診斷的方式可以測量T4, T3, free T4, 與 free T3 上升 而且TSH 降低．

治療方式有放射線治療或者藥物治療，如果效果都不好的話可以考慮外科療法，但手術過後可能需要補充甲狀腺素．

使用的藥物有propylthiouracil和methimazole或者是propranolol(通常在病情嚴重時使用)．

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降低血糖是正確的觀念嗎

糖尿病在國人的十大死因中，好像排在第四名，但實際上卻是排在第二名，因為第二第三名的心臟病還有心血管疾病中，有很多的病患是因為糖尿病的併發症所引起的，所以糖尿病本身並不可怕，但是糖尿病的併發症卻常常被忽略，以至於造成很大的傷亡。

糖尿病最常見也最可怕的併發症就是尿毒症，許多糖尿病患者在罹患糖尿病以後，經過十年到十五年，約有百分之三十到四十會產生尿蛋白的症狀，若沒有最好控制可能會漸漸演變成慢性腎功能衰退甚至惡化成尿毒症，這期間腎功能的變化，會影響血壓的變化，在國內尿毒症患者約有四分之一是因為糖尿病所引起的併發症。
糖尿病第二個併發症就是神經病變，發生神經病變原因有的與血液循環有關，有的與代謝異常有關。而神經病變的臨床症狀，可能包括膀胱無力、腹脹、便祕、瀉肚、陽萎、對冷熱感覺差，另外造成手腳無力酸麻刺痛，嚴重時甚至當腳底出現傷口時病人也沒有絲毫不感覺疼痛，因此糖尿病人要特別注意足部的護理照顧。
糖尿病第三個併發症就是高血脂和高血壓等症狀，這些都是促成動脈硬化的原因，隨之而來的是腦中風、心肌梗塞、末梢血液循環不良。關於糖尿病脂肪代謝異常的情形，主要發生在胰島素分泌極端缺乏，以及體型肥胖的病人居多。
在體型肥胖的病人，雖有較高的胰島素，但是體內對胰島素的作用有相當的抗拒性，在胰島素作用無法發揮的情況下，游離脂肪酸也會高起來，小部分的病人也可能合併膽固醇的上升，一方面有害於人體的脂肪上升，一方面對人體有益的高密度脂蛋白反而下降。為了防止血管硬化，最重要的是控制體重、使其血脂肪正常、治療高血壓、避免抽煙、動物性脂肪儘量少吃。

糖尿病常伴隨著許多的慢性併發症,這些併發症在臨床上表現為心肌梗塞、心絞痛、失明、尿毒症、鬱血性心臟病衰竭、神經傳導障礙和傷口不易癒合等。
目前絕大多數糖尿病專家的看法是，糖尿病的血糖控制愈好，對病人愈為有利，愈能減少糖尿病的併發症；事實上不然，控制糖化血色素的重要性遠比控制血糖來的重要，根據衛生署的追蹤，在基層醫療診所就診的糖尿病患者有三分之一是老人家，檢驗這些患者的糖化血色素 (HbA1c)有一半以上不及格，糖化血色素的標準，美國訂為百分之七以下為良好，歐洲則訂為百分之六點五，如果超過百分之十二，就可能發生嚴重的併發症，例如失明等等。
一般的糖尿病患者服用西藥來治療糖尿病，剛開始只需要一種降血糖藥，時間久了以後會需要吃到三種以上的西藥，因為這些治療的概念就是將血糖牢牢控制在一定的標準以下，而不去管為何血糖會升高．所以才會有病人吃了藥以後，反而產生低血糖的現象．
穩定血糖比降血糖來的重要，傳統的治療方法，祇是一味的降血糖，結果身體的血糖濃度忽高忽低，實際上對身體不好，應該回到糖尿病的起源，修復胰臟的貝他細胞，或者讓胰島素的利用效率提高，才是根本之道．

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威捷

威捷就是超級維骨力，威捷是目前治療關節炎最有效而且可以治本的方式，成分含有二型膠原蛋白，LR益生菌，NAG，螯合鈣。

目前退化性關節炎的治療方式，最簡單的就是用非類固醇的消炎止痛藥來治療，但是因為這類藥品長期使用會對腸胃，甚至是肝腎造成副作用，所以使用在國 外當成食品販售的葡萄糖胺就派上用場了，退化性關節炎的病因是由於軟骨結構的磨損，表面變得粗糙、厚度變薄，葡萄糖胺是人體可自行合成的物質，存在於軟骨 與其他結締組織中。它可以刺激軟骨細胞生產膠原蛋白（collagen）及蛋白多醣（proteoglycan），修護受損的軟骨組織，使軟骨吸收足夠的 潤滑液，維持骨關節的健康。

所以維骨力並不能解決發炎的問題，但是如果要使用可以消炎的非類固醇的消炎藥，又怕副作用太大，也有一些醫師是同時開立這兩種東西給病人吃，效果雖然更好，但是還是有副作用的疑慮。

威捷就是可以同時解決這兩個難題的產品，原理是利用膠原蛋白去消滅發炎的因子，讓身體裡面的自我修復能力修復軟骨，威捷另外還添加了 特殊益生菌來補足膠原蛋白的效果，威捷也添加了特殊劑型的葡萄糖胺，還有好吸收的鈣質，因為效果可以超越傳統的葡萄糖胺，又可以徹底消除，更重要的是這樣的產 品完全還不會有副作用。

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標靶治療在風濕性關節炎的應用

類風濕性關節炎是 一種慢性發炎性的關節疾病，在台灣的盛行率大概是1%。病人以女性居多，大約是男性的3倍。它的臨床症狀是雙側性關節發炎，一開始大都發生在手、腕、膝、 足等四肢關節(嚴重時也會影響頸椎關節) ，產生熱、腫、痛及僵硬感。病程一久，就會造成關節的變形、嚴重的疼痛與肢體的失能，對病人的生活品質產生巨大的影響。尤其這種疾病好發於30-50歲的 壯年期(約80%)，對於個人、家庭和社會造成經濟上的負擔。

除了傳統的藥物療法以外，有另外一種免疫療法，則是口服耐受性療法，又稱為黏膜疫苗。它的原理是利用腸胃道黏膜反應的特性，腸胃道是消化系統，每天必須面對各式各樣的外來物質，包括食物或是微生物。免疫系統的第一要件，就是分辨敵友的能力，也就是打擊有害的物質，然而，更重要的是容忍無害的物質。

大家可以想像，如果我們的免疫系統不能容忍任何外來的物質，包括食物的話，我們只要一吃東西，就會引起上吐下瀉的腸胃炎，那我們就會餓死了。因此這 個機制，對人類的生存是很重要的，免疫學家把它稱為口服耐受性。也就是說，無害的物質經由口腔進入腸道黏膜，與身體的免疫系統接觸，免疫系統可以認識它是 無害的，而容忍它，不加以攻擊。這個現象早在1911年就被發現了，免疫學家發現如果先餵食小鼠卵蛋白，在用卵蛋白誘發小鼠過敏，小鼠比較不會產生急性過 敏反應(anaphylaxis)。然而，一直要到1970年代，我們對於T細胞免疫比較清楚之後，這個現象才被大量的研究。

口服耐受性的產生，主要是腸道黏膜的免疫系統接受到無害的物質後，會產生認識該物質的抗原特異性調節型T細胞(antigen-specific regulatory T cell) ，這種調節型T細胞，會分泌出TGF-β以及IL-10這類抑制性的細胞激素，這些激素會抑制Th1細胞的活化，使免疫系統不產生發炎性的免疫反應。

例如當我們晚上吃下一客頂級牛排，當牛肉蛋白進入腸胃道中與黏膜的免疫系統接觸，抗原呈現細胞(antigen presenting cell)就會將牛肉蛋白呈現給免疫系統中，認識牛肉蛋白的調節型T細胞，這種調節型T細胞就會被活化而分泌出TGF-β以及IL-10 ，這些抑制性的細胞激素就會抑制鄰近其他發炎性T細胞的活性，使它不去攻擊牛肉蛋白，而不會引起一連串的發炎反應。這樣你就可以享受一頓愉快的晚餐，而不 會鬧肚子了。免疫學家稱這種具有特異性的免疫抑制反應為近鄰抑制 (by-stander suppression)。

由於腸道黏膜免疫系統的這種特性，許多學者都對口服耐受性產生極高的興趣。因為目前許多免疫性的疾病像是過敏、自體免疫(類風濕性關節炎、多發性硬 化症、第一型糖尿病等免疫系統過於亢進的疾病，醫界與學界都束手無策。如果能夠利用口服耐受性，將特定的抗原經由口服方式，刺激腸道黏膜的免疫系統，來調 節亢進的免疫反應，就能夠徹底地治療這類疾病。

這種想法是很符合科學邏輯的，在許多的動物實驗中也證明有它的效果，例如過敏性腦脊髓炎、糖尿病、重症肌無力，當然還有二型膠原蛋白所引起的類風濕 性關節炎。這個動物實驗的機轉是餵食關節炎老鼠萃取自雞的二型膠原蛋白後，二型膠原蛋白在腸道黏膜中，透過抗原呈現細胞(antigen presenting cell)活化認識二型膠原蛋白的調節型T細胞。這些調節型T細胞會對它周圍的認識二型膠原蛋白的發炎型T細胞產生鄰近抑制，使認識二型膠原蛋白的發炎型 T細胞不活化。所以當這些不活化的發炎型T細胞從腸道移動到淋巴組織中，並隨著血流，來到關節組織中也不會去攻擊關節中的二型膠原蛋白，關節自然就不會發 炎。

不幸的是，同樣的方法在人體臨床試驗中所得到的效果，就不那麼明顯了。免疫學家檢討其中的原因，發現腸道中的菌叢環境決定了口服耐受性的效果。為什 麼腸道菌叢對於口服耐受性的效果佔有決定性的地位呢?主要有兩個原因，第一個是腸道中的菌叢決定了腸道免疫系統的微環境 (microenviroment)。這個道理很容易以理解，如果我們的腸道中充滿了壞菌，腸道免疫系統必須全力備戰，這時候腸道系統中就會充滿了磨刀霍 霍發炎性T細胞，它們拼命的製造發炎的細胞激素，像是IL-1或是IL-6，有了這些堅強的戰力，我們才能免於壞菌的侵襲。相對的，在這種烽火連天的戰場 上，擔任和平使者調節型T細胞，可就沒有出場的機會了，所以也就很難引起口服耐受性的免疫反應。另一個原因是，當腸道內因為壞菌太多，而導致慢性發炎，往 往會影響正常的腸胃道消化吸收功能，這樣也會影響抗原的呈現，因為抗原必須被適當的消化分解，才能被抗原呈現細胞呈現給免疫系統，如此也會影響口服耐受性 的效果。

因此免疫學家進一步改良口服耐受性療法，而將目前最新的關節炎免疫療法稱為免疫特異性標靶療法(immuno-specific target therapy)。這個方法徹底改善口服耐受性療法的缺點，大大的提升了治療風濕性關節炎的效果。這個療法的優點是利用益生菌來改善患者的腸道菌叢，因為 益生菌是長期與人體共生的有益菌，所以人體的免疫系統能夠認識它，產生調節型T細胞，對它產生免疫寬容。因此如果腸道中的益生菌是優勢菌叢，它就能使腸道 的免疫環境充滿抑制型的細胞激素(TGF-β及IL-10) ，製造出一個平和的免疫微環境。如果這時候再口服二型膠元蛋白就比較容易產生免疫耐受性，產生二型膠原蛋白特異性調節型T細胞，這些T細胞就會抑制二型膠原蛋白特異性發炎型T細胞的活化，使它不去攻擊關節的組織，關節的發炎就會緩解。

許多研究顯示Lactobacillus reuteri這種益生菌能夠刺激腸胃道免疫系統，產生最高量的IL-10。臨床上也發現它對於關節炎的病患有症狀緩解的效果，因此目前這株乳酸菌是進行免疫特異性標靶療法的首選．

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口服免疫耐受作用

口服免疫耐受作用牽涉到兩種免疫機制有關，就是“旁路抑制”和“抗原介導免疫抑制”。身體在攝入抗原以後，例如二型膠原蛋白，這兩種免疫機制單獨或共同產生了“口服免疫耐受作用”。

抗原是決定是否誘發免疫機制類型的主要因素：

A.攝入小劑量抗原時，產生由調節性T細胞介導的免疫耐受反應，此屬旁路抑制，是主動抑制，如每天每次只能攝入少量的二型膠原；

B.攝入大劑量抗原時，誘發產生抗原介導的免疫耐受反應，此屬被動抑制，如每天兩次攝入相對大量的二型膠原。兩種不同的口服免疫耐受機制並不是彼此孤立的，而是相互結合的，只有“少吃多餐”，才能較好地產生“口服免疫耐受作用。

一、旁路抑制（Bystander suppression）：是由小劑量口服抗原,通過腸道引發調節性T細胞產生免疫反應形成的。攜帶特異抗原的調節性T細胞從腸道遷移到淋巴器官，再進入 血液循環系統，一旦遭遇和識別到相同或類似的病變組織抗原，調節性T細胞受到刺激並分泌抑制型細胞因數，比如TGF-β和細胞介素-2或細胞介素-10， 這些細胞因數反過來作用於活性輔助性T細胞（Th1），抑制其活性，減輕免疫系統對關節組織的攻擊，緩解炎症反應，使多年來患者難以忍受的關節疼痛、僵 硬、變形等症狀得到明顯改善。這個過程就是公認的“旁路抑制”。
進一步而言，由於免疫耐受抗原具有誘導產生調節性T細胞並刺激它們在病變部位產生抑制型細胞因數的功能，同時，免疫耐受抗原無需與活化輔助性T細胞的抗原 結構完全相同，它們只要定位在靶組織的炎症抗原周圍即可發揮有效的作用。因此,補充二型膠原一方面可以通過免疫抑制減輕炎症反應，另一方面可直接補充修復 關節損傷所需的骨膠原等結構成份,使關節病變和關節磨擦導致骨膠原缺少而產生的嘎嘎作響等症狀得到明顯的改善。已有證據表明“旁路抑制”是自身免疫系統疾 病“口服免疫耐受作用”的主要機制，口服抗原攝入24-48小時後，小腸淋巴中就可發現調節性T細胞。

二、抗原介導的免疫抑制（antigen-mediated immunological depression）：這是高劑量口服抗原引發的免疫活性輔助性T細胞功能的無應答和麻痹狀態。在這種狀態下，輔助性T細胞失去了對特異性抗原的反應能 力，當口服抗原劑量足夠高時，這一機制可以幫助減輕與自身免疫性疾病有關的關節炎症反應 。

溶血性貧血

當紅血球、血紅素或血容量減少到一定標準以下時就叫做貧血。貧血可分成很多種，但我們這篇文章僅介紹溶血性貧血，溶血性貧血就是因為紅血球破掉，或者壽命變短，以致血液裡的紅血球不足，無法運送足夠的氧氣到各器官，為了補足身體正常運作所需要的氧氣，心臟必須壓縮出更多的血液來維持，才能夠讓體內各臟器得到足夠的氧氣。

溶血性貧血可以分成兩種，稱為外因性溶血性貧血和內因性溶血性貧血；前者是由於在血液中產生了對紅血球膜的自體免疫抗體，導致紅血球被破壞而引起溶血，這種情況也常常找不到病因；其他如病毒感染、藥物、脾臟機能亢進症、溶血性尿毒症候群等都是引起外因性溶血性貧血的原因之一。

內因性溶血性貧血就是因為紅血球本身的原因所引起。如先天性球狀紅血球和橢圓狀紅血球症是因紅血球的形狀不正常，以致使紅血球膜容易破壞而引起溶血。又如因異常血紅素所引起的鐮狀紅血球症和不穩定血紅素症也都會使紅血球容易破壞而引起溶血。 像俗稱蠶豆症的G6PD缺乏症，也屬於這種，這類患者除了不能吃蠶豆，也要避免接觸有機溶劑或者樟腦，有些外用的消毒藥水也要避免；服用藥物時應特別注意，對於某一種藥物有反應時應該記下來，以後就醫時應該告訴醫師以避免因使用該藥物而再引起溶血。

一旦出現溶血性貧血，除了緊急輸血，還會給予類固醇，抑制溶血。這類患者，應找血液腫瘤科醫師就診。

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