Graves’disease

Graves’ disease稱為格雷夫斯病也翻為格雷夫氏症,這是一種自體免疫疾病,它就是一種甲狀腺的疾病,致病的原因是因為身體產生一種自體抗體,而這個抗體居然跑去跟TSH的接受器結合,從而刺激cAMP的產生,而這個受體和TSH的結合會產生,製造大量甲狀腺素。這種情況下就會影響甲狀腺,至於甲狀腺亢進的症狀包括心跳加快、肌肉無力、失眠、易怒等等。該病還會影響眼睛,導致眼球突出症。它還會影響身體的其它器官,包括皮膚和生殖器。Graves’ disease常見於婦女,約有 2% 的女性會患此病。該病有很大的遺傳因素,該病通常通過癥狀診斷,但甲狀腺激素測試也會有所幫助。

症狀逐漸呈現;診斷之時,通常已有6-12個月的病史。最早出現的症狀可能

表現在眼睛的話,病人會有眨眼次數減少和上眼瞼遲滯的現象;表現在皮膚,會出現皮膚光滑、紅潤、多汗;表現在心臟則有二尖瓣回流或者心縮壓和脈壓上升的現象.

診斷的方式可以測量T4, T3, free T4, 與 free T3 上升 而且TSH 降低

治療方式有放射線治療或者藥物治療,如果效果都不好的話可以考慮外科療法,但手術過後可能需要補充甲狀腺素.

使用的藥物有propylthiouracil和methimazole或者是propranolol(通常在病情嚴重時使用).

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降低血糖是正確的觀念嗎

糖尿病在國人的十大死因中,好像排在第四名,但實際上卻是排在第二名,因為第二第三名的心臟病還有心血管疾病中,有很多的病患是因為糖尿病的併發症所引起的,所以糖尿病本身並不可怕,但是糖尿病的併發症卻常常被忽略,以至於造成很大的傷亡。

糖尿病最常見也最可怕的併發症就是尿毒症許多糖尿病患者在罹患糖尿病以後,經過十年到十五年,約有百分之三十到四十會產生尿蛋白的症狀,若沒有最好控制可能會漸漸演變成慢性腎功能衰退甚至惡化成尿毒症,這期間腎功能的變化,會影響血壓的變化,在國內尿毒症患者約有四分之一是因為糖尿病所引起的併發症。
糖尿病第二個併發症就是神經病變,發生神經病變原因有的與血液循環有關,有的與代謝異常有關。而神經病變的臨床症狀,可能包括膀胱無力、腹脹、便祕、瀉肚、陽萎、對冷熱感覺差,另外造成手腳無力酸麻刺痛,嚴重時甚至當腳底出現傷口時病人也沒有絲毫不感覺疼痛,因此糖尿病人要特別注意足部的護理照顧。
糖尿病第三個併發症就是高血脂和高血壓等症狀,這些都是促成動脈硬化的原因,隨之而來的是腦中風、心肌梗塞、末梢血液循環不良。關於糖尿病脂肪代謝異常的情形,主要發生在胰島素分泌極端缺乏,以及體型肥胖的病人居多
在體型肥胖的病人,雖有較高的胰島素,但是體內對胰島素的作用有相當的抗拒性,在胰島素作用無法發揮的情況下,游離脂肪酸也會高起來,小部分的病人也可能合併膽固醇的上升,一方面有害於人體的脂肪上升,一方面對人體有益的高密度脂蛋白反而下降。為了防止血管硬化,最重要的是控制體重、使其血脂肪正常、治療高血壓、避免抽煙、動物性脂肪儘量少吃。

糖尿病常伴隨著許多的慢性併發症,這些併發症在臨床上表現為心肌梗塞、心絞痛、失明、尿毒症、鬱血性心臟病衰竭、神經傳導障礙和傷口不易癒合等。
目前絕大多數糖尿病專家的看法是,糖尿病的血糖控制愈好,對病人愈為有利,愈能減少糖尿病的併發症;事實上不然,控制糖化血色素的重要性遠比控制血糖來的重要,根據衛生署的追蹤,在基層醫療診所就診的糖尿病患者有三分之一是老人家,檢驗這些患者的糖化血色素 (HbA1c)有一半以上不及格,糖化血色素的標準,美國訂為百分之七以下為良好,歐洲則訂為百分之六點五,如果超過百分之十二,就可能發生嚴重的併發症,例如失明等等。
一般的糖尿病患者服用西藥來治療糖尿病,剛開始只需要一種降血糖藥,時間久了以後會需要吃到三種以上的西藥,因為這些治療的概念就是將血糖牢牢控制在一定的標準以下,而不去管為何血糖會升高.所以才會有病人吃了藥以後,反而產生低血糖的現象.
穩定血糖比降血糖來的重要傳統的治療方法,祇是一味的降血糖,結果身體的血糖濃度忽高忽低,實際上對身體不好,應該回到糖尿病的起源,修復胰臟的貝他細胞,或者讓胰島素的利用效率提高,才是根本之道.

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標靶治療在風濕性關節炎的應用

類風濕性關節炎是 一種慢性發炎性的關節疾病,在台灣的盛行率大概是1%。病人以女性居多,大約是男性的3倍。它的臨床症狀是雙側性關節發炎,一開始大都發生在手、腕、膝、 足等四肢關節(嚴重時也會影響頸椎關節) ,產生熱、腫、痛及僵硬感。病程一久,就會造成關節的變形、嚴重的疼痛與肢體的失能,對病人的生活品質產生巨大的影響。尤其這種疾病好發於30-50歲的 壯年期(約80%),對於個人、家庭和社會造成經濟上的負擔。

除了傳統的藥物療法以外,有另外一種免疫療法,則是口服耐受性療法,又稱為黏膜疫苗。它的原理是利用腸胃道黏膜反應的特性,腸胃道是消化系統,每天必須面對各式各樣的外來物質,包括食物或是微生物。免疫系統的第一要件,就是分辨敵友的能力,也就是打擊有害的物質,然而,更重要的是容忍無害的物質。

大家可以想像,如果我們的免疫系統不能容忍任何外來的物質,包括食物的話,我們只要一吃東西,就會引起上吐下瀉的腸胃炎,那我們就會餓死了。因此這 個機制,對人類的生存是很重要的,免疫學家把它稱為口服耐受性。也就是說,無害的物質經由口腔進入腸道黏膜,與身體的免疫系統接觸,免疫系統可以認識它是 無害的,而容忍它,不加以攻擊。這個現象早在1911年就被發現了,免疫學家發現如果先餵食小鼠卵蛋白,在用卵蛋白誘發小鼠過敏,小鼠比較不會產生急性過 敏反應(anaphylaxis)。然而,一直要到1970年代,我們對於T細胞免疫比較清楚之後,這個現象才被大量的研究。

口服耐受性的產生,主要是腸道黏膜的免疫系統接受到無害的物質後,會產生認識該物質的抗原特異性調節型T細胞(antigen-specific regulatory T cell) ,這種調節型T細胞,會分泌出TGF-β以及IL-10這類抑制性的細胞激素,這些激素會抑制Th1細胞的活化,使免疫系統不產生發炎性的免疫反應。

例如當我們晚上吃下一客頂級牛排,當牛肉蛋白進入腸胃道中與黏膜的免疫系統接觸,抗原呈現細胞(antigen presenting cell)就會將牛肉蛋白呈現給免疫系統中,認識牛肉蛋白的調節型T細胞,這種調節型T細胞就會被活化而分泌出TGF-β以及IL-10 ,這些抑制性的細胞激素就會抑制鄰近其他發炎性T細胞的活性,使它不去攻擊牛肉蛋白,而不會引起一連串的發炎反應。這樣你就可以享受一頓愉快的晚餐,而不 會鬧肚子了。免疫學家稱這種具有特異性的免疫抑制反應為近鄰抑制 (by-stander suppression)。

由於腸道黏膜免疫系統的這種特性,許多學者都對口服耐受性產生極高的興趣。因為目前許多免疫性的疾病像是過敏、自體免疫(類風濕性關節炎、多發性硬 化症、第一型糖尿病等免疫系統過於亢進的疾病,醫界與學界都束手無策。如果能夠利用口服耐受性,將特定的抗原經由口服方式,刺激腸道黏膜的免疫系統,來調 節亢進的免疫反應,就能夠徹底地治療這類疾病。

這種想法是很符合科學邏輯的,在許多的動物實驗中也證明有它的效果,例如過敏性腦脊髓炎、糖尿病、重症肌無力,當然還有二型膠原蛋白所引起的類風濕 性關節炎。這個動物實驗的機轉是餵食關節炎老鼠萃取自雞的二型膠原蛋白後,二型膠原蛋白在腸道黏膜中,透過抗原呈現細胞(antigen presenting cell)活化認識二型膠原蛋白的調節型T細胞。這些調節型T細胞會對它周圍的認識二型膠原蛋白的發炎型T細胞產生鄰近抑制,使認識二型膠原蛋白的發炎型 T細胞不活化。所以當這些不活化的發炎型T細胞從腸道移動到淋巴組織中,並隨著血流,來到關節組織中也不會去攻擊關節中的二型膠原蛋白,關節自然就不會發 炎。

不幸的是,同樣的方法在人體臨床試驗中所得到的效果,就不那麼明顯了。免疫學家檢討其中的原因,發現腸道中的菌叢環境決定了口服耐受性的效果。為什 麼腸道菌叢對於口服耐受性的效果佔有決定性的地位呢?主要有兩個原因,第一個是腸道中的菌叢決定了腸道免疫系統的微環境 (microenviroment)。這個道理很容易以理解,如果我們的腸道中充滿了壞菌,腸道免疫系統必須全力備戰,這時候腸道系統中就會充滿了磨刀霍 霍發炎性T細胞,它們拼命的製造發炎的細胞激素,像是IL-1或是IL-6,有了這些堅強的戰力,我們才能免於壞菌的侵襲。相對的,在這種烽火連天的戰場 上,擔任和平使者調節型T細胞,可就沒有出場的機會了,所以也就很難引起口服耐受性的免疫反應。另一個原因是,當腸道內因為壞菌太多,而導致慢性發炎,往 往會影響正常的腸胃道消化吸收功能,這樣也會影響抗原的呈現,因為抗原必須被適當的消化分解,才能被抗原呈現細胞呈現給免疫系統,如此也會影響口服耐受性 的效果。

因此免疫學家進一步改良口服耐受性療法,而將目前最新的關節炎免疫療法稱為免疫特異性標靶療法(immuno-specific target therapy)。這個方法徹底改善口服耐受性療法的缺點,大大的提升了治療風濕性關節炎的效果。這個療法的優點是利用益生菌來改善患者的腸道菌叢,因為 益生菌是長期與人體共生的有益菌,所以人體的免疫系統能夠認識它,產生調節型T細胞,對它產生免疫寬容。因此如果腸道中的益生菌是優勢菌叢,它就能使腸道 的免疫環境充滿抑制型的細胞激素(TGF-β及IL-10) ,製造出一個平和的免疫微環境。如果這時候再口服二型膠元蛋白就比較容易產生免疫耐受性,產生二型膠原蛋白特異性調節型T細胞,這些T細胞就會抑制二型膠原蛋白特異性發炎型T細胞的活化,使它不去攻擊關節的組織,關節的發炎就會緩解。

許多研究顯示Lactobacillus reuteri這種益生菌能夠刺激腸胃道免疫系統,產生最高量的IL-10。臨床上也發現它對於關節炎的病患有症狀緩解的效果,因此目前這株乳酸菌是進行免疫特異性標靶療法的首選.

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口服免疫耐受作用

口服免疫耐受作用牽涉到兩種免疫機制有關,就是“旁路抑制”和“抗原介導免疫抑制”。身體在攝入抗原以後,例如二型膠原蛋白,這兩種免疫機制單獨或共同產生了“口服免疫耐受作用”。

抗原是決定是否誘發免疫機制類型的主要因素:

A.攝入小劑量抗原時,產生由調節性T細胞介導的免疫耐受反應,此屬旁路抑制,是主動抑制,如每天每次只能攝入少量的二型膠原;

B.攝入大劑量抗原時,誘發產生抗原介導的免疫耐受反應,此屬被動抑制,如每天兩次攝入相對大量的二型膠原。兩種不同的口服免疫耐受機制並不是彼此孤立的,而是相互結合的,只有“少吃多餐”,才能較好地產生“口服免疫耐受作用。

一、旁路抑制(Bystander suppression):是由小劑量口服抗原,通過腸道引發調節性T細胞產生免疫反應形成的。攜帶特異抗原的調節性T細胞從腸道遷移到淋巴器官,再進入 血液循環系統,一旦遭遇和識別到相同或類似的病變組織抗原,調節性T細胞受到刺激並分泌抑制型細胞因數,比如TGF-β和細胞介素-2或細胞介素-10, 這些細胞因數反過來作用於活性輔助性T細胞(Th1),抑制其活性,減輕免疫系統對關節組織的攻擊,緩解炎症反應,使多年來患者難以忍受的關節疼痛、僵 硬、變形等症狀得到明顯改善。這個過程就是公認的“旁路抑制”。
進一步而言,由於免疫耐受抗原具有誘導產生調節性T細胞並刺激它們在病變部位產生抑制型細胞因數的功能,同時,免疫耐受抗原無需與活化輔助性T細胞的抗原 結構完全相同,它們只要定位在靶組織的炎症抗原周圍即可發揮有效的作用。因此,補充二型膠原一方面可以通過免疫抑制減輕炎症反應,另一方面可直接補充修復 關節損傷所需的骨膠原等結構成份,使關節病變和關節磨擦導致骨膠原缺少而產生的嘎嘎作響等症狀得到明顯的改善。已有證據表明“旁路抑制”是自身免疫系統疾 病“口服免疫耐受作用”的主要機制,口服抗原攝入24-48小時後,小腸淋巴中就可發現調節性T細胞。

二、抗原介導的免疫抑制(antigen-mediated immunological depression):這是高劑量口服抗原引發的免疫活性輔助性T細胞功能的無應答和麻痹狀態。在這種狀態下,輔助性T細胞失去了對特異性抗原的反應能 力,當口服抗原劑量足夠高時,這一機制可以幫助減輕與自身免疫性疾病有關的關節炎症反應 。

溶血性貧血

當紅血球、血紅素或血容量減少到一定標準以下時就叫做貧血。貧血可分成很多種,但我們這篇文章僅介紹溶血性貧血,溶血性貧血就是因為紅血球破掉,或者壽命變短,以致血液裡的紅血球不足,無法運送足夠的氧氣到各器官,為了補足身體正常運作所需要的氧氣,心臟必須壓縮出更多的血液來維持,才能夠讓體內各臟器得到足夠的氧氣。

溶血性貧血可以分成兩種,稱為外因性溶血性貧血和內因性溶血性貧血;前者是由於在血液中產生了對紅血球膜的自體免疫抗體,導致紅血球被破壞而引起溶血,這種情況也常常找不到病因;其他如病毒感染藥物脾臟機能亢進症溶血性尿毒症候群等都是引起外因性溶血性貧血的原因之一。

內因性溶血性貧血就是因為紅血球本身的原因所引起。如先天性球狀紅血球和橢圓狀紅血球症是因紅血球的形狀不正常,以致使紅血球膜容易破壞而引起溶血。又如因異常血紅素所引起的鐮狀紅血球症和不穩定血紅素症也都會使紅血球容易破壞而引起溶血。 像俗稱蠶豆症的G6PD缺乏症,也屬於這種,這類患者除了不能吃蠶豆,也要避免接觸有機溶劑或者樟腦,有些外用的消毒藥水也要避免;服用藥物時應特別注意,對於某一種藥物有反應時應該記下來,以後就醫時應該告訴醫師以避免因使用該藥物而再引起溶血。

一旦出現溶血性貧血,除了緊急輸血,還會給予類固醇,抑制溶血。這類患者,應找血液腫瘤科醫師就診。

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